La prise en charge par la sécurité sociale en France

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La prise en charge par la sécurité sociale en France

Remboursement public par rapport au prix

La France reste très en retard par rapport à ses voisins européens. En effet, en France, deux acteurs prennent en charge une partie du coût des audioprothèses : l’assurance maladie et la complémentaire santé. Dans certains cas, un complément d’aide peut provenir des maisons départementales handicapées (MDPH) et de l’association du fond d’insertion des personnes handicapées.

En revanche, seules les audioprothèses délivrées sous prescription médicale et appartenant à la liste des produits et prestations remboursables par l’assurance maladie (LPP) sont prises en charge.

Le dispositif mis en place par la sécurité sociale est ancien et inadapté : 119,83 € de remboursement par appareil.
Parmi les handicaps liés à la vieillesse, les troubles auditifs restent encore méconnus et en dehors du champ de la sécurité sociale. En effet, les tarifs appliqués aux audioprothèses datent de 1986 et n’ont jamais été revus depuis. L’unique modification apportée concerne la prise en charge des adultes équipés en stéréo (2012).
La prise en charge par l’assurance maladie concerne l’achat des appareils auditifs ainsi que les accessoires nécessaires à leur fonctionnement. (piles auditives, embouts…) mais aussi sur les prestations réalisées par les audioprothésistes.
Les accessoires sont remboursés à 60 % sur la base des tarifs LPP. Un écouteur sera par exemple remboursé de 3.19€, un embout auriculaire pour un enfant de moins de 2 ans : 32,02 €. Les appareils auditifs fonctionnent avec des piles auditives qui quant à elles, sont remboursées à auteur de 60 % par an sur la base d’une allocation forfaitaire définie par la LPP à 36,59 € par appareil soit un remboursement total de 21,95 € par an.

 

Les jeunes et les personnes atteintes de déficit auditif et de cécité

 

Dans le modèle de remboursement français, on peut distinguer trois cas particuliers : les jeunes, les personnes atteintes de cécité et surdité et les personnes ayant des revenus très faibles.
Dans la majorité des adultes de plus de 20 ans, les audioprothèses sont remboursées par l’assurance maladie à 60% sur la base forfaitaire fixée à 199,71 € soit 119,83 € par appareil. Par conséquent, entre 6 et 10 % d’une audioprothèse est remboursée, ce qui fait de la France le mauvais élève de l’Europe.

Remboursement public par rapport au prix
Jean Kervasdoué relevait en mars 2016 : « si l’on en juge par les remboursements de l’assurance maladie, on classerait les audioprothèses dans la catégorie des techniques à efficacité « faible ou insuffisante ». Ce n’est pourtant pas le cas, loin s’en faut ! »
Le reste à charge est alors assumé (partiellement dans la plupart des cas) par les complémentaires santé. Seulement 4 % des contrats complémentaires n’offrent aucun remboursement pour l’appareillage auditif. Entre 2006 et 2013, la prise en charge a augmenté de 25 % pour une paire d’audioprothèses.
Les complémentaires santé et les réseaux de soins offrent un remboursement de 400 € en moyenne.

Qui sont les complémentaires santé et le réseau de soin ?

Le nom complémentaire santé recouvre en fait trois types d’acteurs privés dont l’activité réside dans le fait d’assurer la santé des Français :

  • Les mutuelles
  • Les prévoyances
  • Les assurances

La mutuelle :

La mutuelle est une société à but non lucratif régie par le code des mutualités, c’est une entreprise qui repose sur la solidarité de ses membres pour le remboursement de leurs frais médicaux. Dans le cas ou une mutuelle fait des bénéfices, ils serviront à constituer une réserve et à garantir la qualité de ses services. Une mutuelle santé n’a aucun critère à l’entrée pour ses nouveaux adhérents que ce soit au niveau de l’âge, de la santé ou de la situation financière.

Une institution prévoyance :

Une prévoyance est une société de personnes de droit privé également à but non lucratif régie par le code de santé de la sécurité sociale et des directives européennes de l’assurance. Elles couvrent les risques de 12 millions de salariés français en terme de maladie, d’incapacité, d’invalidité, de décès et de dépendance.
Les prévoyances établissent des contrats d’assurance collectifs par branche professionnelle ou par entreprise. Une institution de prévoyance, comme une mutuelle n’a pas d’actionnaires et comme les mutuelles, les bénéfices servent à améliorer les niveaux de garanties, la qualité des services ainsi que la sécurité d’engagement.

Les compagnies d’assurance :

Il s’agit dans ce cas, de sociétés de capitaux qui relève du code des assurances, leur mission est donc de dégager des bénéfices et de maximiser les profits pour les actionnaires. Ce modèle implique que les sociétés d’assurance sont plus exigeantes quant au choix de leurs membres afin de gérer le risque. Malgré tout, les compagnies d’assurance récoltent plus de contrats collectifs que de contrats individuels.

Les réseaux de soins :

Ces trois acteurs constituent ce qu’on appelle des réseaux de soins. Elles se munissent de professionnels de la santé qui deviennent des partenaires et répondent à une charte de qualité. Ces professionnels conventionnés devront donc répondre à des critères de qualités et de prix garantis.
La loi Le Roux de janvier 2014 donne aux complémentaires santé la possibilité de mettre en place un système de remboursement différencié afin de rembourser davantage les services d’un professionnel issu d’un réseau de soin.
Dans le cadre de l’audition, les complémentaires santé ont délégué la gestion de ces professionnels à des sociétés tierces que l’on appelle “réseaux”. Les “réseaux” sont des sociétés de services qui sont en liaison avec les plateformes de tiers payant.
En 2018, la plupart des audioprothésistes sont membres d’un réseau de soin, 3 734 centres d’audioprothésistes sur 5 079 sont par exemple membres du réseau de soin Audistya et 3 300 sont membres du réseau Kalivia.

 

Quelle prise en charge ?

La prise en charge des organismes de santé varie en fonction des contrats. Au minimum, cette prise en charge permet de compléter le remboursement forfaitaire de la sécurité sociale. En moyenne, les complémentaires prennent en charge 400 €. Les adhérents de ces complémentaires sont bien souvent redirigés vers un réseau de soin qui leur promet un reste à charge limité grâce à des tarifs de vente encadrés.

En ajoutant le remboursement de la sécurité sociale, il apparaît que :

En moyenne, le tarif d’une aide auditive est de 1 500 € dont 120 € seront pris en charge par la sécurité sociale et 400 € par les complémentaires santé, soit un reste à charge de 980 €. La prise en charge est donc en moyenne en France de 35 %.

Niveau de reste à charge évalué par Jean de Kervasdoué et Laurence Hartmann par gamme d’appareils :

RAC

  • Le tableau montre que l’on peut s’équiper pour un reste à charge de 100 € avec les appareils auditifs d’entrée de gamme
  • Avec le tableau ci-dessous, on peut comparer par rapport au reste à charge d’autre Pays européen. Comme on peut le voir, le remboursement en Allemagne est de 840 €. Le Danemark, la Norvège et le Royaume-Uni, quant à eux, remboursent intégralement l’appareillage.

 

 

En terme de prise en charge collective, l’autorité de la concurrence a jugé que : « Dans la mesure où le tarif de responsabilité n’a pas été révisé par la sécurité sociale depuis 1986, la prise en charge collective apparaît nettement déconnectée de la réalité économique du marché. Ce désengagement de la solidarité nationale ne prend en compte ni le coût social de la surdité [24 milliards d’euros, voir fiche n°3 p.15] ni l’évolution technologique rapide des prothèses auditives. En outre, il s’inscrit à contre-courant des mesures de revalorisation de la prise en charge qui ont été adoptées en Allemagne, en Belgique ou en Italie

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